In tutto il mondo, le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono l’evento avverso più frequente in sanità e costituiscono la complicanza più frequente e grave nella cura di pazienti ospedalizzati. Una problematica rilevante seppure ancora misconosciuta, soprattutto a livello media, che solo in Italia causa, ogni anno, più vittime degli incidenti stradali: 4.500-7.000 decessi contro 3.419 vittime della strada (dati 2015).
Sotto il termine di ICA, o più in generale di infezioni ospedaliere, rientra qualsiasi tipo di infezione che può occorrere durante il ricovero in ospedale, o anche dopo le dimissioni di un paziente, del quale, al momento dell’ingresso nella struttura sanitaria, non c’era né manifestazione clinica, né incubazione. In Italia, non esiste un sistema stabile di sorveglianza delle infezioni ospedaliere, ma sono stati condotti numerosi studi multicentrici di prevalenza, sulla base dei quali si stima che, ogni anno, circa il 5-8% dei pazienti ricoverati contragga un’infezione ospedaliera, ovvero si verifichino 450-700 mila casi dovuti soprattutto a infezioni urinarie, seguite da infezioni della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. Le ICA non costituiscono solo un problema sanitario, ma anche un fenomeno di notevole impatto socio economico: con un costo correlato ad una singola infezione ospedaliera di circa € 9.000 – 10.500. Complessivamente, l’impatto economico delle ICA sul Sistema Sanitario Nazionale è superiore a un miliardo di Euro l’anno, con un prolungamento della degenza pari al 7,5-10% delle giornate di ricovero. In questo scenario, le SSI (Surgical Site Infections) sono tra le più costose. Complessivamente, il 30% delle ICA (135 – 210 mila casi) è potenzialmente prevenibile ed evitabile.
In Italia la prevalenza delle infezioni chirurgiche è più alta rispetto a molti altri Paesi europei (6.3% in acuto e 6.1 nelle RSA) tale da collocare il nostro paese prima del Regno Unito, della Germania e della Francia. Anche per questo è fondamentale stimare il peso economico delle infezioni ospedaliere in Italia. Analizzare i costi ad esse correlati, mediante database amministrativi, è stato lo scopo della ricerca “Burden economico delle infezioni ospedaliere in Italia”, realizzata dal Prof. Francesco Saverio Mennini, Research Director CEIS Economic Evaluation and HTA (EEHTA), Facoltà di Economia, Università di Roma Tor Vergata. Fonte dei dati sono state le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO nazionali) e le Schede di Dimissione Ospedaliera Regionale. Le infezioni ospedaliere sono state individuate mediante i codici ICD9CM di diagnosi, selezionando così tutti i ricoveri acuti, in regime ordinario, che presentavano in diagnosi principale o secondaria uno dei codici ICD9CM individuati, con data di dimissione compresa tra il 1 gennaio 2006 ed il 31 dicembre 2014. «La prospettiva del nostro studio – precisa Mennini – è stata quella di mettere in luce quanto pesano, in termini di impatto economico diretto e indiretto, le ICA in Italia, sia dal punto di vista della salute del paziente, sia della loro incidenza sul SSN. Partendo dal presupposto che, come prova lo studio, le infezioni ospedaliere compaiano in circa 3 casi ogni 1.000 ricoveri acuti in regime ordinario, la loro valorizzazione mediante valutazione delle giornate aggiuntive per singolo DRG ha comportato una stima media annua di € 69,1 milioni. Mentre la valorizzazione delle ICA mediante DRG specifici (418 e 579) ha comportato una stima media annua di € 21,8 milioni. Numeri che devono far riflettere soprattutto sul tema dell’appropriatezza, cioè sull’adozione di misure innovative, come trattamenti e device tecnologici, con l’obiettivo di migliorare la qualità dell’assistenza nel limite delle risorse disponibili. La nostra indagine è proseguita andando ad includere i costi per le visite specialistiche ambulatoriali e per la spesa farmaceutica sempre relativa ai pazienti dimessi dopo una ICA, ma il nostro vero auspicio è quello di realizzare un Osservatorio permanente sulle infezioni ospedaliere, in collaborazione anche con il Ministero della Salute. Una struttura di controllo che possa monitorare annualmente il quadro nazionale delle ICA, mettendo in luce quanto il criterio dell’appropriatezza, si pensi ad esempio in termini di ricoveri e di innovazione tecnologica, può fare per contenere il problema».
Nel caso delle infezioni ospedaliere, i microrganismi che penetrano all’interno del paziente vivono in una struttura che ha subìto una modificazione dal punto di vista microbiologico. Ecologicamente, quegli stessi microrganismi che stanno nelle strutture sanitarie sono ‘diversi’, perché hanno subìto la pressione selettiva da parte delle terapie antibiotiche effettuate. In ospedale, soprattutto nei reparti critici, dove si fa largo uso di antibiotici, ci sono dei microrganismi ‘resistenti’, ovvero che resistono al farmaco d’elezione che dovrebbe debellarli, tanto che oggi si stima che il 16% delle infezioni nosocomiali sia causata da batteri ‘resistenti’, il che rende più complesso il trattamento e la guarigione.
In questo ambito, i pazienti chirurgici rappresentano una categoria molto significativa a livello globale, infatti, il 32% delle infezioni nosocomiali è un’infezione chirurgica (SSI), conseguenza di interventi chirurgici e terapeutici più complessi in pazienti metabolicamente e immunologicamente più compromessi, come spiega Marco Montorsi, Responsabile di Unità Operativa Chirurgia generale e digestiva Humanitas Research Hospital e Presidente della Società Italiana di Chirurgia: «gli interventi di alta chirurgia a maggior rischio di infezioni sono quelli nei quali coesistono alcuni riconosciuti fattori di rischio sia legati al paziente (ad esempio elevato BMI, Diabete Mellito di tipo 1 non controllato, dialisi, terapia corticosteroidea/immunosoppressiva), che fattori di rischio legati alla procedura (durata dell’intervento, ipotermia, intervento d’urgenza, chirurgia viscerale specie colo rettale, chirurgia complessa, re-interventi , chirurgia su tessuti irradiati). In generale, sono gli interventi di chirurgia oncologica addominale complessa che prevedono resezioni intestinali a essere maggiormente a rischio di SSI».
I pazienti che contraggono una SSI sono 5 volte più esposti al rischio di una nuova ospedalizzazione, 2 volte più esposti al rischio di degenza in una unità di terapia intensiva e 2 volte più esposti al rischio di morte. L’OMS sottolinea infatti come queste infezioni, causate dalle incisioni fatte durante gli interventi chirurgici, mettano a rischio la vita di milioni di pazienti ogni anno.
Le SSI sono, inoltre, le ICA più frequenti e le più onerose. Ogni SSI è stata associata approssimativamente a una degenza postoperatoria aggiuntiva di circa 7-11 giorni. Il 77% dei decessi nei pazienti con SSI sono attribuibili direttamente all’episodio infettivo. «Causate da microrganismi presenti nell’ambiente, che solitamente non danno luogo a infezioni, le SSI insorgono più frequentemente in pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale durante il ricovero o, in qualche caso, anche dopo la dimissione e possono avere diverso grado di gravità, fino ad essere letali – precisa Enrico Opocher, Direttore del reparto di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e Digestiva – Ospedale San Paolo di Milano –. Per questo è fondamentale, abbattere il rischio di contrarre un’infezione adottando, fin dall’ingresso in sala operatoria, una serie di correttivi che vanno ad intervenire sui fattori di rischio modificabili, come suggerito dalle raccomandazioni dell’OMS nelle ‘Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection’ elaborate nel 2016. Tra questi l’antisepsi della cute tramite il lavaggio accurato delle mani, la corretta profilassi antibiotica, l’utilizzo di soluzioni antisettiche a base di clorexidina per la preparazione del sito chirurgico e le suture rivestite con antibatterico (Triclosan). Seguendo, infatti, delle semplici misure di controllo è possibile abbattere di un terzo l’insorgenza delle SSI».
Elaborate per migliorare la lotta contro le SSI e, globalmente, la sicurezza la qualità e la sostenibilità dei sistemi sanitari, le nuove ‘Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection’ dell’OMS sono state pubblicate su “The Lancet Infectious Diseases” il 3 novembre 2016 e includono un elenco di 29 raccomandazioni concrete, stilate da 20 dei maggiori esperti mondiali, frutto di 27 revisioni sistematiche, condotte tra il 2013 e il 2015, per fornire evidenze di supporto allo sviluppo di tali raccomandazioni. Le linee guida comprendono 13 raccomandazioni per il periodo che precede l’intervento chirurgico, e 16 per la prevenzione delle infezioni durante e dopo l’intervento. Una di queste raccomandazioni riguarda, nello specifico, l’utilizzo di suture rivestite con triclosan al fine di ridurre il rischio di SSI indipendentemente dal tipo di intervento. Il Triclosan è un antibatterico efficace, ben tollerato e sicuro, che distrugge le membrane cellulari dei batteri (quindi è battericida sia su Gram + che -) ed è attivo anche su miceti, micobatteri e spore. Le suture con antibatterico, quindi, non solo non rappresentano più un fattore che contribuisce all’eventuale insorgenza di un’infezione della ferita chirurgica, ma riescono, infatti, a diminuire di circa il 30% il numero di batteri a livello di incisione chirurgica dove la maggior parte delle infezioni postoperatorie hanno origine, riducendo significativamente anche l’adesione dei batteri alla sutura. Con importanti conseguenze anche sulla spesa ospedaliera di gestione delle infezioni del sito chirurgico. Alle raccomandazioni dell’OMS, si aggiungono altre evidenze scientifiche a supporto del valore delle suture con antibatterico (triclosan) rispetto a quelli comuni, anche “The Centers for Disease Control and Prevention Updated Guideline” e la valutazione EUNetHTA, la rete europea per la valutazione delle tecnologie sanitarie (Health Technologies Assessments – HTA). In particolare, l’aggiornamento della Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, pubblicato nel 2017, consiglia di utilizzare il filo da sutura rivestito di Triclosan, per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (raccomandazione 2.C, Nonparenteral Antimicrobial Prophylaxis). Questa valutazione viene sostenuta anche da EUnetHTA, nelle conclusioni del documento “Antibacterial-coated sutures versus non-antibacterial coated sutures for the prevention of abdominal, superficial and deep incisional, surgical site infection (SSI). L’analisi di diversi studi ha infatti evidenziato una diminuzione di infezioni del sito chirurgico, con l’utilizzo di filo da sutura rivestito con Triclosan.
Le infezioni correlate all’assistenza costituiscono, dunque, un duplice problema per la sanità pubblica, legato sia agli aspetti di umanizzazione delle cure, sia di risk management. Infatti, oltre agli effetti dannosi sulla salute dei pazienti, a compromettere la qualità del servizio, le infezioni comportano l’allungamento dei tempi di cura con la somministrazione di ulteriori terapie, aumentando i costi diretti ed indiretti dell’assistenza ed evolvendo talvolta in sinistri con responsabilità civile o penale. «La gestione del rischio clinico in sanità, di cui le infezioni chirurgiche (ICA) costituiscono un elemento importante, è l’insieme delle azioni messe in atto per misurare i fenomeni, comprenderne le cause e migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie al fine di garantire la sicurezza dei pazienti – spiega Enrico Burato, Direttore SC Qualità Accreditamento Risk Management Ospedale Carlo Poma, Mantova e componente dal 2005 del Gruppo di lavoro di risk management in Regione Lombardia–. Si tratta di un compito complesso che richiede di attuare misure sia preventive che correttive ed una capacità di creare rete tra tutti gli stakeholders interessati dal fenomeno. Compito del Risk Manager è, quindi, quello di individuare gli strumenti per valutare e governare i rischi, ricercandone i miglioramenti nel sistema di gestione complessivo, sviluppando strumenti efficienti e identificando le conseguenze sanitarie ed economiche derivanti dall’esposizione al rischio stesso dei pazienti. Oggi in Regione Lombardia la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all’assistenza sanitaria sono un obiettivo prioritario di sanità pubblica e di miglioramento della qualità delle prestazioni di ricovero e cura che deve essere perseguito con una logica di sistema e con la collaborazione di tutte le figure professionale interessate dal problema all’interno di ogni singola struttura sanitaria».
Un impegno multidisciplinare in cui si inserisce di diritto anche il farmacista ospedaliero, la cui funzione oggi sta cambiando radicalmente, come precisa Mario Giacomo Cavallazzi, Specialista in Farmacia Ospedaliera I.R.C.C.S. Istituto Ortopedico Galeazzi: «si tratta di un professionista chiamato a coniugare la necessità di migliorare l’assistenza al paziente, il monitoraggio dell’appropriatezza dell’uso di farmaci e dispositivi medici e la capacità di razionalizzare i costi. Il farmacista ospedaliero opera quindi in stretta collaborazione con il medico avendo come riferimento centrale la patologia, l’assistenza, il percorso di cura e il benessere del paziente, garantendo un uso sicuro ed efficace del farmaco e l’ottimizzazione dell’appropriatezza e aderenza della terapia, attraverso un miglioramento del processo di valutazione, acquisizione, prescrizione e uso razionale dei farmaci e dei dispositivi medici. Partecipando attivamente anche al processo di acquisizione di farmaci e device innovativi all’interno dell’organizzazione sanitaria, il farmacista è il riferimento per la valutazione delle nuove cure attraverso l’analisi farmacoeconomica degli interventi».
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